75歲時跌倒，三週復健——以及Medicare第21天的共付額開始產生帳單

文章《75歲跌倒，三週復健——以及Medicare第21天的共付額開始產生帳單》首次發表於24/7 Wall St.。

一位75歲的長者在地毯上絆倒，導致髖部骨折，並在醫院住了四個晚上，之後她的醫生建議她在專業護理機構進行三週的住院復健。她擁有原始Medicare（Original Medicare），並假設Part A將承擔她的康復費用。這或許可行，但僅限於住院符合資格的情況。此外，如果復健超過20天，就會產生每日共同保險費用帳單，這是許多受益人未曾預料到的。

對於沒有購買Medigap補充保險的原始Medicare參與者，或協助處於此情況父母的家庭來說，風險最高。Medigap Plan G和Plan N都涵蓋專業護理機構的共同保險費用，但醫院身份規則仍然至關重要，因為SNF住院必須首先符合Medicare的承保資格。

共付額之前的陷阱：觀察狀態

在第21天的帳單變得重要之前，有一項規則決定了Medicare是否會為SNF支付任何費用。通常，只有當患者接受了至少連續三天（不包括出院當天）的醫療必要住院治療時，住院才符合資格。即使在同一張病床上接受類似護理，被計費為「觀察狀態」的住院也不計算在內。

家庭往往在事後才得知這一點，當SNF帳單送達時，發現完全沒有Medicare承保。請以書面形式向醫院確認，患者在第一天是住院還是處於觀察狀態。如果醫生預計後續需要復健，請在符合資格的住院時鐘結束前，詢問醫師和個案經理，住院收治是否具有醫療支持。

第21天的計算

假設已滿足三天住院規則。根據2026年的規定，SNF共同保險費用表如下：

• 第1至20天：Medicare支付100%。患者需支付$0。
• 第21至100天：患者每天需支付$217.00的共同保險費用，較2025年的$209.50有所增加。
• 第101天及以後：Medicare不支付任何費用。患者需承擔全部費用。

三週的復健在第21天結束。第一個計費日的費用為$217。這單獨一天聽起來尚可承受。問題在於，髖部骨折很少在三週內痊癒。如果復健團隊將住院時間延長至30天，患者需支付$2,170的共同保險費用。延長至50天，帳單將達到$6,510。若將福利使用至第100天，僅共同保險費用總計就達到$17,360，這還不包括啟動整個福利期間入院時的$1,736 Part A醫院自負額。

為何這筆帳單在2026年衝擊更大

2026年，SNF共同保險費用每天增加了$7.50，從$209.50增加到$217.00，增幅為3.6%。社會安全金受益人在2026年獲得了2.8%的生活成本調整（COLA）。這一差距在單日復健中看似微小，但在較長住院期間會迅速擴大。現在50天的SNF住院，其共同保險費用比按照2025年每日費率計算高出$225。

兩種真正彌補缺口的產品

原始Medicare沒有自付費用上限，而SNF共同保險費用是大多數註冊者低估的風險暴露。兩種補充保險可以中和這一風險：

• Medigap Plan G支付第21至100天的全部SNF共同保險費用。一旦您在2026年付清$283的年度Part B自負額，Plan G將完全覆蓋這筆帳單。保費通常每月在$150到$300之間，取決於州別和年齡。
• Medigap Plan N也以較低的保費全額覆蓋SNF共同保險費用，代價是在其他地方支付小額的診所和急診共付額。

Medicare Advantage計劃的處理方式不同。大多數計劃將網絡內自付費用上限設定為數千美元，但SNF的分擔費用和網絡限制因計劃而異，且醫院推薦的設施可能位於網絡之外。

該如何做

1. 在住院第一天以書面形式確認住院身份。如果記錄顯示為「觀察狀態」，請在第三個午夜之前要求主治醫師重新評估。如果沒有三個住院午夜，Medicare不會為SNF支付任何費用。
2. 如果您距離Part B開始日期不到六個月，請立即申請Medigap Plan G或Plan N。過了這個窗口期後，大多數州的保險公司可以進行醫療核保並拒絕您的申請。有髖部骨折記錄會使後續批准變得不太可能。
3. 如果窗口期已過且您參加的是Medicare Advantage，請在需要之前閱讀您的《承保證據》中的SNF福利。了解每日共付額表、網絡內SNF名單以及自付費用上限。計劃將依據該文件進行賠付，而非註冊手冊。

復健帳單在復健開始前就已產生

第21天的SNF共同保險費用並非跌倒後Medicare的第一個決定。第一個決定是住院屬於住院還是觀察狀態，因為該狀態決定了SNF福利是否會開啟。一旦開啟，下一個問題是受益人是否有Medigap或其他計劃來吸收每日共同保險費用。沒有這種後備支持，較長的康復期可能會變成一筆五位數的帳單。

數據反映了CMS於2025年11月14日發布的《2026年Medicare Part A和B保費及自負額事實清單》中的2026計劃年度規則。

文章《75歲跌倒，三週復健——以及Medicare第21天的共付額開始產生帳單》首次發表於24/7 Wall St.。